SESIÓN 7. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: MANIFESTACIONES A CORTO Y LARGO PLAZO

 Inició la sesión con una auto presentación por parte del Médico Psiquiátrica Jesús Abrahán Ruiz Rosas, especialista en infancias y adolescencias quien cuenta con una especialidad de género y sexualidad, una especialidad en sexología educativa y una maestría en sexología clínica. En la actualidad labora en la Clínica Especializada Condesa de Atención a Personas con Infección de VIH en el cual tiene un programa para atención de personas víctima de violencia sexual. Actualmente es coordinador académico de la sección de sexología médica de la asociación de psiquiatría mexicana además de su práctica clínica privada.

Ruiz reconoció los antecedentes de los participantes en el curso de Formación de Líderes, de modo que pasó directo a la parte clínica sobre las manifestaciones psicológicas y asociadas con la salud mental. Reconoció que la evaluación clínica requiere una formación clínica previa y una expertiz y que quienes toman el curso son docentes y personal de instituciones académico escolares de nivel básico ajenos a la especialidad. Asimismo, la revisión al material permitirá a los asistentes para que quienes no tienen formación clínica puedan tener elementos para identificar y reconocer cuando existe sospecha de abuso sexual infantil.

Como introducción, señaló que el abuso sexual infantil no es un fenómeno único, invitó a reconocer que existe una gran diversidad de formas y contextos en que ocurre. Mencionó como ejemplos cuando ocurre con otras formas de maltrato intrafamiliar, cuando ocurre como parte de la explotación sexual infantil o cuando ocurre por algún adulto conocido no familiar (como en los entornos escolares). Además, el abuso sexual infantil no ocurre como fenómeno aislado a otras formas de violencia.

El abuso sexual infantil puede predecir de manera significativa el deterioro de la salud durante distintas etapas de la vida. Quienes evalúan a las personas víctimas de violencia sexual pueden evaluarlas en distintos momentos, por ejemplo, de manera inmediata al evento o también años después en la vida adulta posterior. Las manifestaciones pueden ser de tipo sexual, psiquiátrico, orgánicas o psicológicas.

Las manifestaciones sexuales incluyen conductas sexualizadas como por ejemplo, cuando el niño que fue abusado procede a tocar a la mascota o al hermanito en sus órganos sexuales (niños hipererotizados), prácticas sexuales de riesgo como los encuentros sexuales con múltiples parejas o el no uso de preservativos, disfunciones sexuales relacionadas con malestar corporal y el ejercicio de trabajo sexual.

En el ámbito psiquiátrico es frecuente encontrar relación entre el abuso sexual infantil y el desarrollo de condiciones clicas como trastornos e depresión mayor, estrés postraumático, trastorno en conducta alimentaria, en consumo de sustancia, de personalidad, de consultas autolesivas, esto no quiere decir que todas las personas desarrollan estas condiciones ni que todas las personas con estas condiciones tuvieron abuso sexual infantil pero es común encontrar esta relación de coexistencia entre estas condiciones y patologías.

Desde el punto de vista psicológico se presentan alteraciones en la imagen corporal (aceptación y percepción),  aspectos relacionados con la identidad, problemas de baja autoestima, dificultad en la regulación de emociones, dificultad en las habilidades sociales, tendencia en la revictimización.  

La presencia de síntomas físicos múltiples incluye manifestaciones de enfermedades relacionadas con el estrés y problemas de salud como las gastrointestinales, ginecológicos, dolor, obesidad o cardiopulmonares.

Para entender porque el abuso sexual infantil puede llegar a generar un impacto tan grande se debe partir de algunas bases. Para ejemplificar, el Dr. Ruiz utilizó algunas imágenes sobre el juego que se hace con los niños cuando se les cubre el rostro y ellos se asustan, una vez que le descubren el rostro se sorprenden con alegría; hay un momento en el desarrollo en el cual para un bebé únicamente existe aquello que es capaz de ver, su seguridad y confianza la da alguien desde fuera. Todos o casi todos vivimos con una fantasía de seguridad en el mundo externo, no tener esa certeza sería insoportable. 

Otro ejemplo citado fue cuando los niños comienzan a correr en un área pública y sus cuidadores vienen detrás, los bebés corren con la confianza de que la mamá les cuidará y los protegerá, aunque no  la vean. Esta fantasía de seguridad en el mundo externo (confianza básica) se desarrolla a partir de nuestros  primeros vínculos en la interacción con el entorno. Esta confianza nos permitirá salir a distintos lugares con la confianza en que vamos a llegar, a tener una relación de pareja con quien podamos dormir con al confianza de que no nos va a dañar, dormir con tranquilidad, ir a la escuela y saber que es un lugar seguro, dormir en casa y saber que nadie se va a meter a la cama a agredirnos. 

Las experiencias de violencia pueden poner en juego algunas creencias básicas, “el mundo ya no parece seguro ni controlable”, esto lleva a que se desarrollen distintas secuelas. Ante los eventos catastróficos o violentos existen distintas formas de reacción o de respuesta: 

• Ser indiferentes / neutros
• Impacto positivo /resiliente/ de crecimiento
• Impacto negativo/ traumático

Existen experiencias con enorme potencial patogénico. La mente humana tiene diversas formas de responder, el trauma es solo una forma de respuesta. Un mismo evento puede traumatizar a unos y a otros no, cabe aclarar que no siempre una situación amenazante produce un trauma. Cuando veamos a un víctima de abuso sexual no debemos decirle que no se debe sentir así, se debe decirle que su reacción es esperada ante una situación que no debían haber vivido. Existe una posibilidad de desarrollar una psicopatología.

En psicología y psiquiatría hay un continuo donde podemos evaluar la respuesta. Un factor estresante (como el abuso sexual infantil u otras formas de maltrato) pueden llevar a que una persona se sienta con miedo, ansiedad, que le cueste trabajo dormir. Sin embargo, mantiene cierto nivel de funcionalidad, aunque lleva cierto nivel de sufrimiento. Estas personas presentan estrés con intensidad de síntomas variables, implica posibilidad de llegar a un trastorno mental. 

 Como referencia, el trauma o la expresión de eventos traumáticos altamente estresantes no fue reconocida ni su impacto tampoco.  La historia de la psicotraumatología se presenta en 3 etapas: 

1. Estudios de la histeria (Charcot, Freud y janet)
2. La neurosis de guerra (1939 - 1945)
3. La violencia doméstica y sexual. En los años 70´s  inició el movimiento feminista por la liberación de la mujer. Se llevó la atención a una realidad oculta por siglos: la violencia doméstica y sexual contra las mujeres y niños. Desde entonces se comenzó a estudiar el fenómeno encontrando síntomas similares a los de los veteranos de guerra. Se comenzó a identificar el impacto de la exposición a esta violencia.

Por definición, toda aquella experiencia que pone en riesgo la vida o la integridad de una persona es considerado como un evento traumático (DSM-5). Pueden incluirse:

• Exposición a la guerra, como combatiente o civil
• La amenaza o el asalto físico real (agresión física, robo, atraco, abuso físico en la infancia)
• Amenazas o abuso sexual real (penetración sexual forzada, facilitada por drogas o alcohol, contacto sexual abusivo, abuso sexual sin contacto, tráfico sexual)
• Ser secuestrado tomado como rehén
• Ataques terroristas
• Tortura
• Encarcelamiento como prisionero de guerra
• Desastres naturales o humanos
• Accidentes de tráfico graves
• Incidentes médicos - eventos trágicos repentinos (despertarse durante cirugía, shock anafiláctico)

Incluso, existen definiciones más amplias que indican que un evento traumático también podría representar la falta de cuidados, la falta de atención médica, la falta de cuidados, la falta de figura paterna, la carencia de afecto. Lo anterior pone en riesgo la vida y la integridad.

También se puede contemplar acontecimientos indirectos o presentados como:

• Observación de lesiones o amenazas serias
• Muerte de causa no natural
• Asalto físico o sexual a otras personas mediante ataque violento
• Violencia doméstica
• Accidentes
• Guerras o desastres
• Ver sucesos médicos  catastróficos que afecten a un familiar cercano

Existe una clasificación de Leonore Terr, quien es paidopsiaquiatra de niños, adolescentes y adultos que invita a reflexionar sobre dos distintas formas de identificación trauma.

Los traumas de Tipo I son eventos cortos o inesperados

• Eventos repentinos, peligrosos y abrumadores
• Experiencias traumáticas aisladas, por lo general, poco frecuentes
• De duración limitada
• Frecuentemente llevan a TEPT clásico
• Ejemplos: ser víctima de violación, catástrofes naturales, accidentes automovilítisticos graves o asaltos a mano armada.

Los traumas de Tipo II son factores  estresantes ininterrumpidos y repetidos. Es un trauma “acumulativo”, un evento tras otro.

• Traumas variables, crónicos y de larga duración, repetidos y anticipados
• Los recuerdos son, por lo general, confusos, borrosos y aislados (y disgregados) debido a la disociación; a medida que pasa el tiempo, la disociación se puede volver una forma de  manejar la situación para que no sea tan dolorosa y abrumadora.
• Ejemplos de estos serían el abuso sexual o físico continuo, malos tratos reiterados, guerras, torturas, secuestros con reclusiones prolongadas.

El impacto emocional entre los diferentes tipos es diferente.  El abuso sexual infantil suele estar más relacionado con el Tipo II. La mente tiene cierta respuesta adaptativa de defensa que permite no estar tan consciente del evento que está pasando para que se sufra menos, pero que cuando se relata posteriormente se recuerda poco.

Es importante considerar determinados factores (o áreas) respecto del impacto de un evento altamente estresante: 

1. Constitución biológica
2. Características psicológicas del sujeto (traumas previos, historias familiares, nivel de desarrollo, rasgos de personalidad)
3. Sistema de creencias
4. Estructura social cultura (las diferencias culturales cobran gran importancia respecto de cómo impacta el evento y cómo se reacciona ante el mismo
5. Estructura económica (esto marca grandes diferencias, dado que cuanto mejor es la economía de una región y cuanto más recursos económicos se disponen, se puede estar mejor preparados para la recuperación)
6. El ambiente geofísico

 

Sobre las manifestaciones que podremos observar a corto o mediano plazo a causa de un evento violento, inesperado o amenazante:

• El 75% de las víctimas inicialmente se sentirán “ofuscadas”, aturdidas o atontadas, con entumecimiento afectivo, inhibición, indecisión, miedo, etc. Esto puede tener  una duración  de minutos a horas.
• De un 10 a un 25% sufrirán desorientación, inmovilización, sensación de pérdida de control y entumecimiento afectivo o emocional durante 4 a 6 semanas.
• El 50% de las personas que presentan un trauma agudo se recuperarán en 3 meses, el resto puede desarrollar Trastorno Estrés Postraumático en un largo plazo.

Para las consecuencias del abuso sexual infantil a corto y largo plazo, es importante establecer el tipo de maltrato valorar su gravedad, es decir:

• Severidad de las lesiones y/o frecuencia de maltrato
• Cercanía temporal del incidente con respecto a la fecha de investigación
• Dónde están localizadas las lesiones
• Si existe historia previa de informes/ reportes de maltrato

Con respecto al abuso sexual infantil a largo plazo es necesario considerar que las consecuencias y efectos varían enormemente según:

• Duración y frecuencia: mayor gravedad si es más frecuente y duradero
• Intensidad y tipo: si hay o no uso de la fuerza, si hay o no penetración
• Uso o no de violencia física: el impacto es variable, individualizar
• Diferencia de edad: el impacto es variable, individualizar
• Identidad/ relación con el agresor: mayor gravedad a mayor cercanía

Los efectos de la vivencia de un abuso en el desarrollo evolutivo del niño varían enormemente, según:

• Motivación del agresor para el abuso sexual infantil
• Número de agresores: mayor gravedad si hay más agresores
• Influencia del entorno de la víctima: Cómo se reacciona ante revelación, prontitud y eficacia de la respuesta, acceso a la atención por la familia la red social mayor.
• Involucramiento de la víctima en un procedimiento judicial: riesgo de revictimización

A corto plazo existe la posibilidad de presencia del síndrome de acomodación del abuso sexual infantil (similar al síndrome de Estocolmo), descrito por  Ronald Summit en 1983. 

1. Impotencia. Suele haber una sensación de impotencia aprendida. La víctima suele pensar que no hay nada que pueda hacer.
2. Mantenimiento del secreto. Consecuencia de la manipulación y amenazas. 
3. Entrampamiento y acomodación. Si se prolonga, puede ir asumiendo el papel de pareja del agresor
4. Revelación espontánea o forzada, si alguien se percato y fue obligado a decirlo.
5. Retracción. Según la respuesta de su entorno, es frecuente por culpa, vergüenza o miedo

Las consecuencias a corto plazo incluyen

Físicas. Pesadillas y problemas de sueño, cambios en hábitos de alimentación, pérdida de control de esfínteres (frecuente en niños y niñas víctimas de abuso sexual infantil). 

Conductuales. Consumo de sustancias, fugas, autolesiones, bajo rendimiento académico, conducta suicida.

Cambios emocionales. Miedo, agresividad, culpa, vergüenza, aislamiento, ansiedad, depresión, baja autoestima, rechazo al propio cuerpo, Trastorno por Estrés Postraumatico

Sexuales.  Conocimiento sexual precoz o inapropiado, masturbación compulsiva, exhibicionismo, problemas de identidad sexual.

Sociales. Déficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales.

A largo plazo, es probable encontrar las manifestaciones siguientes:

Físicas. Dolor crónico, trastornos psicosomáticos, alteraciones del sueño, pesadillas recurrentes, problemas gastrointestinales, trastornos de la conducta alimentaria.

Conductuales. Intentos suicidas, consumo de sustancias.

Emocionales. Depresión, ansiedad, baja autoestima, TEPT, dificultad para expresar emociones, trastornos disociativos.

Sexuales. Disfunciones sexuales miedos, dificultad en la vinculación erótica (auto valorándose como objetos sexuales), problemas de identidad sexual.

Sociales. Aislamiento dificultades en la vinculación afectiva con otras personas, mayor probabilidad de revictimización

Association of Childhood Maltreatment With Suicide Behaviors Among Youg People es una revisión sistemática y meta análisis de la asociación entre el maltrato infantil y las conductas suicidas (ideación, planes e intentos). Incluyó el abuso sexual, físico, emocional y negligencia;  se recuperaron datos de 79 estudios, un total de 337 185 jóvenes de edad Media de 15.67 años con presencia de 63.2% de mujeres. Se encontró una relación positiva entre el abuso y las conductas suicidas. El abuso sexual tiene una mayor relación con el suicidio que otras formas de maltrato.

Otro estudio titulado Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review es una revisión paraguas (varias revisiones sistemáticas) de las consecuencias a largo plazo del abuso sexual infantil. Evaluó la relaciónente el abuso sexual infantil en menores de 18 años y sus consecuencias a largo plazo presentadas más allá de los 18 años. 

Se incluyó a más de 4 millones de participantes derivados de 19 meta análisis, con 559 estudios primarios, abarcando 28 desenlaces. Se encontró una relación entre el abuso sexual infantil con 26 a 28 desenlaces específicos, 6 de 8 trastornos psiquiátricos en adultos, todos los desenlaces psicosociales negativos y todas las condiciones en salud física estudiadas. El abuso sexual infantil aumentó las conductas descritas en la tabla siguiente:

Existe un modelo traumatogénico de las agresiones sexuales propuesto por David Finkelhor y Angela Browne (1985) ampliamente utilizado para la conceptualización y elaboración de estrategias reparatorias. Propone  cuatro factores en la dinámica traumatogénica:

• Sexualización traumática
• Traición. Se siente lastimado por aquel en quien confiaba, cambio de actitud después de la revelación. Pérdida de la figuran quien confiaba. Niños “pegajosos”, tienen intensa necesidad de volver a ganar la confianza y seguridad. Dificultades en las relaciones de pareja.
• Indefensión. Deja de defenderse, cuando ve que sus intentos  por detener el abuso son frustrados. Tendencia a exponerse nuevamente situaciones de violencia.
• Estigmatización. Connotaciones negativas que le son transmitidas, por el abusador, quien lo puede culpar, reforzado por lo que escucha respecto a lo negativo, inadecuado o  indeseable de estas conductas. Baja autoestima y estigma.

La sexualización traumática es el proceso en que la sexualidad del niño se conforma y desarrolla en forma inapropiada y disfuncional. Puede ocurrir cuando el niño es repetidamente recompensado por la conducta sexual por el abusador, lo que es inapropiado para su nivel de desarrollo. Existe una variabilidad de acuerdo al contexto que ocurrió el abuso:

• En los casos en que el abusador intenta evocar la respuesta sexual del menor, por ejemplo, existe una mayor sexualización que en los casos en que el menor es usado por el agresor “sólo” para masturbarse.
• El grado de conciencia que tengan las víctimas respecto de las implicaciones sexuales de la agresión se relaciona con la sexualización traumática, ya que si los menores no entienden estas implicaciones resultarán menos traumatizados.
• Los menores que han sido traumatizados sexualmente quedan con repertorios inadecuados de conducta sexual, con confusión y distorsión de sus autoconceptos sexuales y con asociaciones emocionales inusuales de la actividad sexual.

Como consecuencia de esta dinámica traumática de niños pequeños, se observan preocupaciones sexuales y conducta sexual repetitiva como la masturbación o juego sexual compulsivo. Algunas víctimas muestran conocimiento e interés inadecuado para su edad. Los adolescentes pueden reaccionar agresivos y victimizar a pares o a niños pequeños (reactores sexuales). 

Las víctimas de abuso sexual infantil tienen un alto riesgo de entraren trabajo sexual. Puede existir confusión de la identidad sexual y de las normas y estándares sexuales, por ejemplo, los menores que han recibido afecto por el trato sexual, pueden creer  que esto es una vía “normal” para obtener afecto. También pueden asociarse connotaciones negativas al sexo, como apartamiento, miedo, rabia, sentimiento de indefensión, etcétera.

Existen distintos niveles del respuesta al trauma como los eventos de violencia sexual. Hay quienes manifiestan una respuesta adaptativa con una funcionalidad esperada, hasta quienes presentan manifestaciones muy intensas como puede resulta en un estrés postraumático con presencia de evitación o pesadillas. 

Los criterios centrales en el trastorno por estrés son:

1. Que suceda un evento traumático, exposición
2. Que haya una re-experimentación, recuerdos recurrentes del evento (despiertos o dormidos)
3. La evitación, no hablar el tema (aunque vaya a terapia), no ir a ciertos lugares
4. Hiperactivación o hiperalertamiento (reacción de estrés

El Trastorno por Estrés Postraumático en niños menores de 6 años (DSM 5) los criterios diagnóstico son prácticamente los mismos, con algunas modificaciones, por ejemplo:

• Los recuerdos del evento traumático no necesariamente generan angustia y se pueden expresar mediante el juego
• Puede haber pesadillas que no necesariamente se relacionen con el evento
• Pueden tener alteración en el funcionamiento visible en la relación con padres, hermanos, compañeros, cuidadores o en el comportamiento en la escuela

El Trastorno por Estrés Postraumático complejo (CIE 11) es un evento o serie de eventos extremadamente amenazantes, comúnmente prolongados repetitivos. El núcleo de síntomas del TEPT, además de:

1. Problemas severos y penetrantes en la regulación del afecto.
2. Creencias persistentes sobre sí mismo como disminuido, derrotado o sin valor, acompañado de sentimientos profundos y penetrados de vergüenza, culpa o fracaso relacionados al evento traumático.
3. Dificultades persistentes en mantener relaciones y sentirse ciérnanos a otros.

Algunas recomendaciones específicas para los clínicos que hagan evaluaciones en niños y adolescentes:

• Importante hacer una evaluación Multi informante
• El vocabulario de los niños es relativamente limitado, los más pequeños tienden a ser concretos. Hablarle de acuerdo su nivel de desarrollo.
• Un niño es capaz de comprender la importancia de decir todo lo que se le pida, puede no darse cuenta de qué información es necesario revelar.
• Las etapas del desarrollo añaden complejidad a la entrevista, por lo que los clínicos que trabajan con menores deben conocer el desarrollo.
• El abuso sexual infantil es un tema incómodo de abordar, sin embargo afecta a niños y adolescentes de todas las edades, géneros niveles socioeconómicos. Hay que preguntar, hacer una búsqueda propositiva.
• Se debe presentar una actitud suave, pero directa, lo cual reduce la resistencia que a veces presentan los informantes.
• Para que un psicodiagnóstico del maltrato infantil sea válido, confiable y útil, es necesario describir, en todas sus facetas y niveles, al individuo, grupo o comunidad de forma tan complejacofo sea posible. 
• La entrevista puede ser mixta (con los padres en consultorio): directiva (cuando se van haciendo preguntas) o no directiva (cuando se permite que platique libremente)

CONTENIDO PRECEDENTE

Sesión 0. Formación de líderes promotores de infancias y adolescencias seguras en educación básica (consultar).

Sesión 1. Conductas saludables y no saludables de la sexualidad acorde a la edad (consultar).

Sesión 2. Conceptos generales sobre el abuso sexual infantil (consultar).

Sesión 3. Panorama epidemiológico del abuso sexual en México y el mundo (consultar).

Sesión 4. Aspectos legales de la violencia sexual y basada en género contra NNA (consultar)

Sesión 5. Alteraciones físicas asociadas al abuso sexual infantil (consultar)

Sesión 6. Alteraciones neurofisiológicas y anatómicas asociadas al abuso sexual infantil (consultar)