SESIÓN 12. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL "DR. JUAN N. NAVARRO"

 El pasado 18 de enero de 2024, mediante comunicación personal, el área de Coordinación y Vinculación de la CONASAMA difundió los materiales de la Conferencia 12 Protocolo de evaluación y tratamiento del abuso sexual infantil en el Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro (HPIJNN). A cargo del desarrollo de los contenidos participó la Dra. María del Carmen Beltrán Rodríguez (Coordinadora de Programa de Atención Integral a Niños, NIñas y Adolescentes Víctimas de Abuso Sexual en el HPIJNN).

PAINAVAS fue un servicio que funcionó desde 1989 con otro nombre, la estructura actual se diseño a partir del 2011. La forma en que se recibe a los pacientes son derivados de la Fiscalía general de Justicia, por un primer o segundo nivel de atención, referido por médico particular o por voluntad propia.

En el proceso en el que son evaluados, los paidopsiquiatras determinan si el paciente tiene síntomas graves que requieren hospitalización o pueden ser manejados a través de la consulta externa y ser mandados al servicio de PAINAVAS. 

En ocasiones, se puede hacer la historia clínica al mismo tiempo que la evaluación en urgencias, si no es así se les asigna una cita para ello. Ahí  pueden ser reingresados a hospitalización o decidir si continuan en consulta externa (atienden la Dra. Calderón y la Dra. Castelán).

En el área de la Psiquiatría Infantil y la Adolescencia se reciben pacientes de urgencias y se les brinda una "Cita de primera vez" así como servicio de "Orientación general". También, se ofrece una línea de atención mediante un grupo psicoeducativo para los padres de los pacientes. Dependiendo de la evaluación inicial se considera si requieren hospitalización u otra atención de otro servicio, de no ser así se les pide asistir a la siguiente fecha programada.

El Servicio de Trabajo Social es atendido por la Lic. Claudia Mendoza, el Lic. Saúl Vargas, el Mtro. Raúl Ramírez y la Lic. Isela Mendoza. Las principales actividades que realizan incluyen:

• Hacer la valoración socio económica para determinar cuánto van a pagar en la consulta
• Hacer una valoración psico socio para identificar sus factores de riesgo y cuáles tipos de apoyo van a requerir
• Coordinan y exponen en grupos psicoeducativos para padres
• Integran a los cuidadores a grupos psicoeducativos
• Hacen visitas domiciliarias cuando se amerita
• Apoyan en la gestión, vinculación y derivación institucional cuando así se requiere
• Brindan orientación y contención en las consultas de los "inter" que hay en entre las consultas de los pacientes, ya sea en situaciones legales, situaciones que hay problema de la escuela o en la misma familia
• Dan seguimiento a los casos
• Participan como parte del equipo par dar capacitación interna y externa (a otras instituciones)

El Grupo Psicoeducativo está dedicado a los cuidadores de los pacientes que están acudiendo o a los responsables de las instituciones que los llevan. Es un grupo programado en cinco sesiones en la que participan todos los profesionales del equipo con diferentes temas. Se hace un pago único por todo el curso dependiendo el valor del estudio socioeconómico o gratuito cuando es respaldado por la Ley General de Víctimas. 

Los temas abordan una introducción sobre qué es el servicio de PAINAVAS, qué se hace con los pacientes y cómo es el servicio de acompañamiento:

• Abordaje terapéutico, abuso sexual infantil, factores de riesgo y protección
• Manifestaciones clínicas, manifestaciones psiquiátricas y mitos del ASI 
• Modelo holónico de la sexualidad infantil e importancia de la educación sexual integral
• Impacto del ASI en la familia, comunicación asertiva y límites
• Proceso de denuncia , evaluación y cierre

El área de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, a cargo de la Dra. Marisol Calderón, actúa bajo 3 conceptos: basarse bajo los derechos humanos y sexuales, bajo un enfoque transdisciplinario en continua capacitación en diferentes áreas para ofrecer orientación debida, y el trabajo bajo el enfoque multisistémico con el modelo  ecológico trasanccional. El niño no vive sólo, está influenciado por un microsistema (la familia), un exosistema (sistema de salud y la escuela o los sistemas de justicia) y un macrosistema (valores, sistema económico, político, social, religioso) que determinan cuando un niño víctima de ASI cómo va a evolucionar, ya sea a la salud o la enfermedad.

Entre los documentos base de actuación se encuentran: la Norma Oficial Mexicana 046  (2916) dicta cómo se debe proceder para la atención al tipo de casos; y, el Protocolo de actuación del personal  de la Secretaría de Salud y de la Procuraduría general de la justicia de la Cdmx referente al aviso al ministerio público (2018). En resumen, las intervenciones de los paidopsiquiatras tienen las siguientes funciones:

• Prevenir
• Detectar casos
• Atención médica y psiquiátrica integral
• Registro de lesiones: AMP, nota y SIMBA-SEUL-17p
• Evaluar la situación de riesgo de la víctima
• Evaluar la peligrosidad del agresor
• Hacer saber su posibilidad y derecho a denunciar
• Consejería y orientación para empoderar la víctima
• Fortalecer redes de apoyo
• Referencia y contra referencia a otras instituciones para complementar la atención
• Nota médica / psiquiátrica

La manera de actuar como profesionales en el área de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia implica

• Cuidad la confidencialidad
• Mantener una actitud de debida diligencia (eficiencia, eficaz, oportuna, responsable, garantizando sus derechos)
• Enfoque diferencial y especializado (identificar cuáles condiciones pueden hacer que a los pacientes se vulneren de alguna forma sus derechos)
• Servicio de gratuidad cuando así lo solicita el ministerio
• Siempre procurar el interés superior de la niñez (protección integral acorde al desarrollo evolutivo y cognitivo)
• No discriminar bajo ningún concepto
• Evitar la victimización secundaria a través de un rato digno
• Atender bajo una perspectiva de género evitando actuar bajo cuestiones de prejuicios y estereotipos
• Se debe respetar el derecho a la libertad sexual y el pleno desarrollo psicosexual de las mujeres con un trato de calidad y calidez que genere confianza, empatía y sintonía con las víctimas directas, a través de espacios dignos y privados, protegiendo su dignidad humana.

Con apoyo de un gráfico, la Dra. Beltrán compartió cómo la violencia afecta desde recién nacidos hasta la tercera edad en todo el espectro de la vida,. Esta violencia va acompañada de otros tipos de violencia y complica la evolución de los pacientes. En PAINAVAS se atiende el rango localizado entre los recién nacidos hasta la adolescencia.

El área de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia:

• Elabora una valoración haciendo una historia clínica médica, psicológica, psicosocial y/o psiquiátrica, sexual para conocer cuáles afectaciones existen
• Hacen una exploración física, pediátrica, ginecológica o forense (o canalizan a las instancias competentes)
• Se lleva a cabo un examen mental que puede ser:
• Interrogatorio directo e indirecto al paciente dependiendo de la edad o indirecto donde participan sus familiares (dependiendo de la edad)
• Dibujo libre, juego, muñecos sexuados y/o dibujos anatómicos para que el paciente pueda identificar las partes en que fueron tocados
• Los videos ("El libro de Tere") son utilizados como disparadores para que puedan identificar que esas conductas que vivieron fueron abusivas. También se utilizan cuentos, obras de teatro, role playing 
• Algunos pacientes requieren estudios de laboratorio, para revisar si, cuando se llevó a cabo el abuso, fueron contagiados de alguna Enfermedad de Transmisión Sexual e incluso el VIH. Cuando los pacientes no cooperan se pueden solicitar pruebas psicológicas. Se realizan peritajes psicológicos para determinar el nivel de afectación únicamente a solicitud de la fiscalía.
• Finalmente se integran los diagnósticos psiquiátricos con base a la Clasificación Internacional de las Enfermedades e su versión 11 (CIE-11) o el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su versión 5 (DSM 5)
• Con base en los diagnósticos anteriores se integra el Plan de tratamiento en todas las áreas (médico, psicológico, farmacológico, familiar, etc.)
• Se da un seguimiento a los casos
• Se realiza una evaluación objetiva a los pacientes y se solicita una evaluación subjetiva sobre qué tanto sienten o han mejorado con las intervenciones

La estructura de la entrevista aborda los aspectos como los siguientes:

• Motivo de consulta
• Edad del paciente al momento del evento
• Datos del agresor (nombre, edad, relación con la víctima)
• Cuándo sucedió (fecha exacta o lapso del tiempo)
• Duración (número de eventos)
• Circunstancias (lugar, situación, uso de violencia física o moral, engaño, etcétera)
• Características detalladas de la conducta abusiva
• Develación (cuándo, motivo del silencio previo, a quien, reacción)
• Denuncia (fecha, lugar, realización del peritaje físico y/o psicológico, laboratorio, canalización a terapias, albergues u otras instancias, estado actual)
• Impacto (padecimiento actual). Alteraciones en:
• Físicas
• Escuela
• Sueño
• Control de esfínteres
• Síntomas de psicosis y síntomas disociativos
• Alimentación
• Depresión (conducta suicida y/o ALNS)
• Ansiedad
• Trastorno de estrés postraumático
• Conductas sexuales de riesgo
• Actitudes hacia la sexualidad
• Conflictos de identidad / orientación sexual
• Conductas exteriorizadas (fuga, hurto, piromanía, mitomanía, agresión a animales, mentiras, consumo de sustancias)
• Situación familiar / interpersonal
  

Áreas de afectación a corto plazo

Áreas de afectación a largo plazo

Con base al diagnóstico se estructura el Plan de tratamiento centrado en el paciente, se hace una evaluación integral para revisar los diagnósticos médicos y psiquiátricos y aquellos diagnósticos que puede coexistir (comórbidos) con los que son derivados del abuso sexual o que pueden estar previos al abuso. También, conocer la severidad del abuso y ver que alteraciones está ocasionando en los niveles de desarrollo cuáles son las intervenciones que se han hecho previamente al llegar a un hospital, saber con qué redes de apoyo cuentan. 

En el caso del Tratamiento, se determina el aviso al Ministerio Público (si el paciente no lo ha iniciado), revisar la gravedad de los síntomas (por si requiere manejo hospitalario) por si hay un riesgo de conductas suicida. También, si los trastornos se presentan de una manera moderada a severa con uso de algún medicamento o farmacológico. 

Posteriormente, se considera si es necesario únicamente una terapia de orientación a los padres, de una terapia individual a los pacientes, de una terapia grupal, de una terapia familiar, de una terapia en pareja o cuando se detecta alguna psicopatología individual a los padres.

A nivel de Psicoterapia se ha diseñado un programa basado en esfuerzos de médicos de Costa Rica, enriquecido con la experiencia lograda por propio hospital. Son 21 sesiones flexibles que se pueden ir acomodando acorde al progreso en las terapias grupales. 

• Presentación
• Tipos de maltrato y abuso sexual, mitos
• Perspectiva de género
• Derechos humanos y sexuales
• Creación de redes de apoyo
• Expresión de sentimientos
• Comunicación asertiva
• Revelación del abuso/agresión
• Impacto del abuso/agresión
• Manejo del enojo
• Relaciones interpersonales saludables
• Fisiología y anatomía sexual
• Resignificación del cuerpo
• Autoestima
• Valorando los logros
• Proyecto de vida y prevención de caídas
• Cierre y despedida

El modelo está basado en una terapia Cognitivo Conductual focalizada al trauma donde se trabajan los temas a través de la Psicoeducación ofreciéndo el desarrollo de habilidades de crianza a los pares, habilidades de relajación, de modulación afectiva, del proceso cognitivo de la experiencia, poder hacer la narración de la experiencia del trauma y, finalmente, el dominio en vivo de todas las experiencias.

 

Los tipos de abuso abordados afectan todo el espectro de infancia y adolescencia, por ello se tienen separadas las psicoterapias acordes al grupo de edad. 

• Devolviendo sonrisas está dirigido a pacientes de 3 a 5 años por la Lic. Alma Herrera. 
• Se realiza una valoración inicial del niño
• Nivel de madurez cognitiva
• Nivel de madurez motora
• Nivel de madurez en lenguaje
• Nivel de madurez social
• Nivel de madurez adaptativo
• Se realiza una valoración de los padres
• Comprensión del problema
• Importancia de su involucramiento
• Qué y cómo se va a trabajar
• Estimulación del desarrollo en sala multisensorial (para pacientes que no han alcanzado el nivel de madurez)
• Dinámica de trabajo
• Se forman grupos de 6 a 10 pacientes/individual
• Cantos y juegos o sala multisensorial 45 minutos previos (antes de iniciar la sesión)
• Programa Devolviendo sonrisas  (17 sesiones de 2 horas)
• Trabajo con los padres sobre lo trabajado/juego libre de niños
• Tareas de repaso
• El segundo bloque aborda a los niños de 6 a 11 años a cargo de la Psicóloga clínica Cecilia Hásfura
• Valoración inicial de los responsables
• Se explica el programa de trabajo, expectativas
• Dos entrevistas al paciente
• Nivel de madurez cognitiva
• Nivel de madurez motora
• Nivel de lectura
• Nivel de comprensión
• Exploración de miedos y dudas
• Se establece el contrato y alianza terapéutica
• Dinámica de trabajo
• Grupo de 6 a 10 pacientes/individual
• 20 sesiones paralelas de 1 1/2 horas pacientes / padres
• Trabajo conjunto padres/pacientes - reacciones
• Trabajo individual de 15 minutos de ser necesario
• Tareas de repaso en casa
• Mayor material escrito a complementar
• La Psicóloga Ana María Hernández también realiza lo siguiente:
• Valoración inicial de los responsables y el paciente
• Expectativas: castigo, venganza, acompañamiento, seguridad, fortaleza para enfrentar los hechos
• Se explora miedos
• Autoconocimiento y trabajo de su propio abuso
• Mejora de conocimiento y comunicación
• Escuela para padres
• Misión como padres, amor a los hijos para ayudarlos a crecer, autoestima, comunicación, inteligencia emocional, autoridad, disciplina, límites, toma de decisiones, violencia, adicciones, proyecto familiar.

 Algunos materiales disponibles se comparten en las siguientes imágenes:

• El último grupo está dirigido a adolescentes de 12 a 17 años a cargo de las psicólogas Monserrat Flores y Lili Jiménez. Realizan las siguientes acciones:
• Tres entrevistas con el paciente y los responsables
• Detección de factores de riesgo biopsicosocial
• Dinámica familiar
• Redes de apoyo
• Tipos de crianza y de hábitos
• Conductas de riesgo y manejo de límites
• Encuadre y objetivos terapéuticos
• Establecimiento del rapport y alianza con el paciente
• Escala de riesgo suicida de Beck
• Dinámica
• Grupos de 6 a 10 pacientes
• 21 a 32 sesiones de 90 minutos grupal / 45 minutos individual
• Terapia individual / grupal / mixta
• ABC, regulación emocional, mindfulness
• Supervisión de caso con el equipo y/o jefatura de psicología

Hay guías para padres para supervisar los medios electrónicos, como el siguiente  material (consultar):

Como parte de la psicoterapia, en todas las diferentes áreas se aborda:

• Atención de problemas no resueltos en terapia grupal
• Canalización a servicios de apoyo, internos/ externos (A.C.A., Escuela para padres, terapia familiar, terapia individual, urgencias, pediatría, neuropediatría, hospital, parcial)
• Orientación pedagógica (apoyo psicopedagógico, educación especial, sigamos aprendiendo, CAM, etcétera)
• Altas por inasistencia, mejoría, mayoría de edad
• Referencias por cambio de domicilio, distancia
• Capacitación como asistentes y/o ponentes a padres y/o profesionales
• Favorecer la creación de redes de apoyo
• Orientación y apoyo en situaciones urgentes (intento suicida, psicosis, intoxicación, conducta autolesiva, etcétera)
• Contención, primeros auxilios psicológicos de crisis emocionales de responsables, pacientes
• Avisos a MP por nuevos casos/ maltrato/ negligencia
• Informes a la escuela
• Acompañamiento procesal en terapia o juicio oral
• Participación como peritos ante la FGJ

CONTENIDOS ANTERIORES

Sesión 0. Formación de líderes promotores de infancias y adolescencias seguras en educación básica (consultar).

Sesión 1. Conductas saludables y no saludables de la sexualidad acorde a la edad (consultar).

Sesión 2. Conceptos generales sobre el abuso sexual infantil (consultar).

Sesión 3. Panorama epidemiológico del abuso sexual en México y el mundo (consultar).

Sesión 4. Aspectos legales de la violencia sexual y basada en género contra NNA (consultar).

Sesión 5. Alteraciones físicas asociadas al abuso sexual infantil (consultar).

Sesión 6. Alteraciones neurofisiológicas y anatómicas asociadas al abuso sexual infantil (consultar).

Sesión 7. Evaluación clínica del abuso sexual infantil. Manifestaciones a corto y largo plazo (consultar).

Sesión 8. Modelo de atención a víctimas de violencia sexual (consultar).

Sesión 9.  Modelo de acompañamiento jurídico y psicológico de la Oficina de la Defensoría (consultar)

Sesión 10. Protocolos de Prevención y Actuación ante el Abuso Sexual Infantil, Maltrato y Acoso Escolar en las Escuelas de Educación Básica de la Ciudad de México (consultar)

Sesión 11 Consideraciones especiales en la evaluación y tratamiento de víctimas  de abuso sexual infantil con alguna discapacidad (consultar)